Завідувачу дошкільного навчального

                                                                                закладу ясел-садка комбінованого типу

№ 8  «Червона квіточка»

                                                                                Соледарської міської ради

                                                                                Донецької області області

                                                                                Астраханцевій О.М

                                                                                 _____________________________________

                                                                                                   (прізвище, ім’я, по батькові заявника)

                                                                                        який/яка проживає за адресою:

                                                                                 ______________________________________

                                                                                                (адреса фактичного місця проживання)

                                                                                 ______________________________________  

                                                                          Контактний телефон:___________________

                                                                          Адреса електронної поштової скриньки:

                                                                          _____________________________________

ЗАЯВА

          Про зарахування до закладу дошкільної освіти Дошкільний навчальний заклад ясла-садок комбінованого типу №8 «Червона квіточка» Соледарської міської ради Донецької області»

 Прошу зарахувати _____________________________________________________________________

                                                                      (прізвище, ім’я, по батькові, дата народження)

Який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________________________

_______________________________________________________________________________________

до ДНЗ №8, до групи  «___________________________________» для дітей віком від _______ до _________років, з режимом роботи ___________, з «___________________________»                                    

                                                                                                                       (дата зарахування)

Добровільно повідомляю про:

Наявність права не першочергове/позачергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити);

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                  (назва і реквізити документа, що підтверджують пільгу)

Потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так/ні (потрібно підкреслити);

Інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ________________________________________________________________________________

ПІБ сімейного лікаря______________________________________________________________

№ поліклініки/амбулаторії, де спостерігається дитина____________________________________

________________________________________________________________________________

       Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

До заяви додаю:

- медична довідка про стан здоров’я дитини з висновком лікаря, що дитина може відвідувати заклад дошкільної освіти; 

-  ксерокопія карти профілактичних щеплень (форма № 063/о);

- ксерокопія свідоцтва про народження дитини;

- свідоцтво про народження

З статутом ДНЗ №8, режимом роботи  ознайомлений (на) та погоджуюсь і зобов’язуюсь їх виконувати.

__________________                                                                __________________________

        (дата)                                                                                                                                (підпис)